撰文：張芯瑜醫師。增修：廖文賓醫師
SMILE Pro 全飛秒近視雷射是一項革命性的技術，透過微創小切口去除近視與散光，提供了安全、舒適且無壓力的手術體驗，造福了全球超過 8 百萬隻眼睛，擺脫眼鏡束縛，不只歐美，在亞太地區也是屈光雷射的首選術式。
最近網友經常留言詢問，韓國近視雷射常主打在手術的過程中加入「角膜強化手術」的廣告，非常吸睛，台灣眼科院所都沒有這樣寫，少做一項好像很虧、差人一截。但究竟何謂「角膜強化手術」？平常運用在什麼疾病？對於屈光雷射手術有沒有幫助？去韓國做手術要注意什麼？就讓遠見眼科張芯瑜醫師與廖文賓醫師來幫你解答吧！
角膜強化手術是什麼？治療的原理為何？認識「角膜膠原交聯技術」
韓國眼科所提到的「角膜強化手術」，其實就是「角膜膠原交聯技術」（corneal collagen crosslinking），原本是用來遏止角膜膨出症（corneal ectasia）的惡化，例如圓錐角膜（keratoconus）和LASIK術後膨出症（post-LASIK ectasia）。
這個角膜強化手術並非韓國的專利，但目前在台灣，只有新光醫院是唯一可施行角膜膠原交聯技術的醫院，而衛福部目前核准的適應症僅用於治療圓錐角膜和屈光手術後角膜膨出症。
何為圓錐角膜?
我們可以把眼球想像成一座大樓，而角膜就是外牆，角膜基質層中的膠原蛋白的結構與功能，就像是建築物中的鋼筋和磚塊，它們使角膜保持著強韌且平滑的形狀，支撐著整個建築物的穩固性。
一旦角膜中的膠原蛋白退化變得薄弱且不規則，就像是建築物的鋼筋彈性疲乏，無法正常支撐整個角膜結構，便會使建築的外牆不穩定且容易變形，讓角膜變成向前突出的圓錐形狀，進一步造成視力模糊和不規則的散光。
2003 年研究學者發展出用於強化角膜的角膜膠原交聯技術，是目前唯一美國 FDA 通過可以抑制圓錐角膜惡化的治療方式。
角膜強化手術的原理
那到底角膜膠原交聯技術的原理是什麼呢？我們可以把角膜膠原交聯技術想像成危老大樓的修建過程，而這個修建過程主要會使用三種元素：光敏劑、紫外線光源和光化學反應。
光敏劑，就像是建築中的特殊膠水，能緊緊的將建築材料黏在一起，但就像膠水要等它乾了才能發揮作用一樣，光敏劑必須要搭配紫外線光源的照射，才能產生光化學反應，讓這些建材更加的牢固。
在角膜膠原交聯中，使用的光敏劑是核黃素（Riboflavin，也就是維他命 B2），核黃素暴露在 365 奈米波長的 UV-A 光源波段之下，會產生活性氧自由基，這些分子在膠原蛋白間，以及膠原蛋白與蛋白聚糖之間，皆可以建立起牢固的共價鍵。
總體來說，角膜膠原交聯技術就是在重新強化眼睛外牆的內部支撐結構，使我們的角膜可以更堅固和穩定，抑止外突的病變角膜持續惡化下去。
誰適合做角膜強化手術？角膜膠原交聯技術的應用
如上一章節所說，所謂的角膜強化手術，原先在醫療上的主要目的是阻止病變的角膜持續突出。因此，在台灣，衛福部針對角膜膠原交聯技術核可的主要適應症是圓錐角膜，角膜屈光手術後的膨出症（例如 LASIK、PRK或放射狀角膜切開術），以及周邊條狀角膜變性（Pellucid Marginal Degeneration 和 Terrien Marginal Degeneration）。
誰不適合角膜強化手術
但並非每個人都適合施作角膜強化手術，有一下狀況的人通常會不建議施作：
- 角膜去除上皮後厚度小於 400 微米：角膜厚度小於 400 微米是標準膜膠原交聯治療的禁忌症。發明此方法的學者曾以兔子角膜做實驗，當角膜厚度小於 400 微米時，角膜最內層會因紫外光照射，而產生內皮細胞凋亡，且凋亡的內皮細胞是無法再生的。
- 皰疹性角膜炎：角膜之前有被疱疹感染也是禁忌症，因為紫外線曝曬，可能重新激活皰疹病毒。
- 感染性角膜潰瘍急性期
- 嚴重的角膜疤痕或混濁
- 上皮癒合不良
- 嚴重乾眼症
- 自體免疫性疾病
角膜強化手術的併發症
另外，角膜強化手術並非 100% 無風險，以下是角膜膠原交聯的常見併發症：
- 角膜水腫：最高達 70％ 可能會產生暫時性的角膜基質水腫。
- 角膜混濁：幾乎所有進行交聯治療的角膜都會經歷暫時性的角膜混濁，甚至 10％ 可能產生永久性角膜混濁。目前交聯治療造成角膜混濁的原因不明，推測可能與交聯後膠原蛋白排列形式改變，造成光線通透度下降有關。
- 角膜疤痕和無菌性角膜浸潤
- 感染性角膜炎：除了細菌感染，也可能因為紫外線曝曬，重新激活皰疹病毒，導致復發性皰疹角膜炎。
- 擴散性層狀角膜炎
近視雷射真的需要同時施作角膜強化手術嗎？
因為發現 LASIK 術後的角膜膨出症，使用角膜膠原交聯技術，能夠穩定或改善視力和角膜曲率參數，所以有部分學者提出同時做近視雷射手術與角膜膠原交聯，例如 PRK Xtra、LASIK Xtra 和 SMILE Xtra。
不一定需要角膜強化才能防止術後圓錐角膜
2020 年的大型文獻統合分析，系統性回顧了近視雷射手術同時施做角膜強化手術的整體結果，發現針對角膜厚度偏薄，且有角膜膨出高風險的病人，醫師才會嘗試合併做角膜強化治療。研究發現同時進行雷射和角膜強化是安全的，但有做角膜強化和單純做近視雷射，都沒有產生術後圓錐角膜。
因此，是否真的需要在近視雷射手術中，多加一個非必要性的手術，目前的眼科醫師們仍然沒有定論。
合併角膜強化可能視力恢復慢且近視回退
香港大學於 2016 年在眼科權威雜誌 Journal of Ophthalmology，比較了 SMILE 合併角膜強化，與單獨使用 SMILE 的手術結果。
此研究發現，在手術後第 6 個月統計視力，合併角膜強化的組別中，高達 33% 的眼睛比原來的矯正視力還差了一行視標，而單獨 SMILE 的對照組中則恢復到和之前相同的矯正視力；只有 67% 合併角膜強化的眼睛達到了 0.8 或更佳的裸視，而對照組中幾乎所有眼睛（94%）都達到比裸視 0.8 或更好的視力表現。合併角膜強化的眼睛甚至表現出輕微近視回退的趨勢，而單純 SMILE 組在 6 個月內則是維持穩定度數。
由此可見，SMILE 合併角膜強化技術，雖然未有安全性的疑慮，但術後視力表現可能不升反降，甚至產生近視回退，屈光穩定度不如預期。
合併角膜強化仍可能導致額外的併發症
另外，要對此主題做出確切的結論還為時過早，因為許多研究中使用的樣本數較小，且缺乏長期數據。目前也還沒有標準的手術程序，每家使用的核黃素濃度與紫外線 UV-A 照射時間皆不同。屈光雷射合併角膜強化手術也不是萬無一失，仍有諸多併發症的個案報導，如擴散性角膜內層炎、中央毒性角膜混濁，以及合併手術後角膜仍突出等案例。
到韓國做近視雷射要注意什麼？
近視雷射已發展相當成熟，但仍然是個精密的手術，一般來說在台灣，若有民眾想要做近視雷射，需要經歷層層的關卡：從停戴隱形眼鏡開始，到術前的眼底至眼球表面的全面性掃描、眼睛肌肉放鬆前後與白天晚上的度數差異評估，再到手術當天的二次數據確認…等等。為求檢查數據與手術度數設定的精準度，每一個步驟都需要醫療團隊與病人密切溝通，由醫師做出專業判斷，不可馬虎。
近年醫療觀光在各國皆有發展，韓國眼科的近視雷射廣告也打入台灣，標榜當日檢查即可手術的特色，不過若民眾近期有考慮到韓國做近視雷射，有幾點需要特別注意：
確實停戴隱形眼鏡
在台灣大部分的眼科都會要求術前檢查時，軟式日拋隱形眼鏡需停戴最少 3 天，而正式手術前，遠見眼科為求數據的精準度，會要求至少停滿 7 天。
出國為了美美拍照而選擇繼續使用隱形眼鏡，有可能會造成數據誤判以及手術誤差，因為配戴隱形眼鏡會造成角膜缺氧而些微水腫，導致角膜厚度改變，除了影響術後角膜剩餘安全厚度的計算之外，也有可能導致手術中透鏡厚薄不一，甚至提高術後度數回退的風險。
再來，隱形眼鏡會改變角膜曲率，光是戴上與取下的動作，都會改變角膜前表面的型態，所以是否有確實在檢查與手術前停戴隱形眼鏡，是很重要的。
術前檢查是否確實
主觀驗光、角膜地形圖、視網膜和視神經高階電腦斷層掃描、散瞳視網膜檢查與安全剩餘厚度預估等，缺一不可。
近視雷射最忌諱直接拿電腦驗光度數進行操作，在遠見眼科手術當天都會進行第二次精密的驗光插片檢查，以追求最精準的驗光度數。
在術前檢查中，散瞳檢查需耗費的時間最久，時常等候散瞳需半小時以上，而散瞳的效果一般要 4 到 6 小時，才可以讓瞳孔恢復本來的大小；由於做近視雷射手術要正常瞳孔尺寸下進行，才能精準注視定位點，所以在台灣，術前檢查與手術日期都會分隔兩日。但在韓國或香港等旅遊型近視雷射，主打同日檢查與手術，只以廣角眼底攝影當作視網膜篩檢，安全性值得商榷。
為什麼散瞳檢查很重要呢？
近視的眼睛眼軸很長，就像吹得很飽的氣球一樣，近視眼的視網膜也會變得很薄，容易產生破洞，甚至還有視網膜剝離的風險。但視網膜在眼睛構造中，是扮演著類似底片的角色，前鏡頭角膜修得再好再漂亮，如果視網膜底片出了問題，也無法享有多好的視覺品質。
在散瞳檢查時，醫師會小心仔細檢查週邊視網膜狀態，深怕遺漏了微小的視網膜裂孔。超廣角眼底攝影系統雖然可以照到 100 度以上的視網膜廣度，但容易受到眼瞼與睫毛的遮擋，一般來說只能當作輔助檢驗工具，還是會需要搭配醫師的肉眼檢查。
再來，視網膜和視神經高階電腦斷層掃描可以評估黃斑部結構，也可以檢測是否有青光眼的風險。近視是青光眼的危險因子之一，若視神經盤凹陷尺寸過大或不對稱，或視神經纖維厚度分布不均，即有可能需要進一步安排視野檢查。
張芯瑜醫師會依據眼底檢查與斷層掃描報告，安排手術當日先進行視野檢查，確認視神經是否退化，手術後更可以透過正確診斷開立藥水，保養視神經。由於視野檢查至少需要花費半小時，在台灣醫學中心可能都要排隊二到三個月以上才能做到檢查，若在韓國檢查當日就要近視雷射，視網膜、視神經與視野檢查是否能確實執行，應該與醫師好好討論。
術後是否有對應的照護網
SMILE 和 SMILE Pro 手術之後會遇到角膜水腫與水霧感，需持續使用抗生素、類固醇與人工淚液藥水。
有些極為特殊的案例，可能會遇到上蓋皺褶、角膜上皮破損、角膜上皮內生、瀰漫性層狀角膜炎或感染，需要更密集、更長期的回診、用藥與監控。而根據研究顯示，角膜強化手術有更高的機率會發生角膜水腫、角膜混濁、無菌性角膜浸潤或瀰漫性層狀角膜炎，術後的照護將更為棘手。
若在海外進行手術後發生狀況，若沒有術前檢查數據與手術當下的設定參數與影像資料，醫師很難診斷與處置，只能靠臆測與臨床判斷來治療術後併發症。因此，去海外諮詢近視雷射前，一定要先了解在台灣有無可以進行術後追蹤的資源。
結語
雖然角膜膠原交連技術能用於角膜的強化，但讓原先就有可能在術後發展為圓錐角膜症的病患，去使用角膜膠原交聯技術，只為了冒險完成 SMILE 手術，是一個值得探討的議題。
術前檢查時，會進行角膜地形圖的檢測，了解前、後角膜曲率，以排除疑似圓錐角膜的疾病。各項數據整合後，剩餘角膜厚度是否符合安全標準也是關鍵。若疑似圓錐角膜或剩餘厚度低於標準值 250 um，建議不要貿然進行手術，需與醫師充分討論其他可行的術式，同時也要與醫療團隊了解合併角膜強化手術可能帶來的風險與併發症。
目前SMILE 合併角膜強化手術的效益、安全性和穩定性缺乏長期數據，無法確定是否能避免術後角膜膨出症的發生，目前也還沒有統一的標準手術程序。
這也是為什麼在台灣大部分的眼科，都會寧可選擇嚴格把關安全的殘餘角膜厚度，將角膜厚度太薄的病人「退貨」，目的就是為了盡可能排除風險，避免術後圓錐角膜的發生。不合適進行角膜屈光雷射的病人，應考慮更具實證研究的其他術式，例如植入式晶片或屈光晶狀體置換手術，才能在手術後，安心擁有好視力喔！
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