在眼睛瞳孔後方，有一個直徑約 1.2 公分、梭型圓盤狀的水晶體。如同照相機的鏡頭將光線聚焦在底片上，凸透鏡的水晶體作用是將光線聚焦於視網膜上，形成清楚的影像。
白內障的英文又叫 cataract；剛出生時水晶體本來是清澈透明，但隨著年紀增長水晶體蛋白質變性，開始老化混濁，會阻擋部分或全部光線透過，產生各種視覺問題，這種情形就稱為白內障。
根據世界衛生組織發布的資料顯示，全球約有三千九百萬位眼盲患者，其中超過五成起因於白內障，是造成失明的第一名原因。而台灣族群 50 歲以上約 60％ 具有白內障，60 歲以上 80％，70 歲以上更是高達 90％。什麼原因會造成白內障？一定要手術治療嗎？什麼是飛秒雷射的白內障手術呢？讓張芯瑜醫師來為您解答吧。
白內障原因
白內障就如同白頭髮，全世界每個人都會產生，只是時間早晚以及程度多寡而已。水晶體蛋白質變性，就像是雞蛋的蛋白遇熱凝固、變得不透明，無法折射聚焦到視網膜，導致視野模糊。
我們可以依據水晶體混濁型態，區分為下列三種形式：
- 核型白內障（Nuclear cataract）
水晶體中心變成黃棕色混濁狀，常會造成畏光，有些患者會經歷近視度數加深、抵銷老花度數，造成老花減輕。
- 皮質型白內障（Cortical cataract）
水晶體在周邊形成放射狀混濁，需要散瞳檢查才能看清楚。皮質型白內障初期不易影響視力，爾後光線因皮質混濁造成散射而使視力大幅衰退。
- 後囊下白內障（Posterior subcapsular cataract）
若在水晶體囊袋正後方產生混濁，初期就會造成視力下降，比其他兩種類型白內障更快速影響視覺品質。
隨著老化，或是眼睛受傷、糖尿病引起眼睛病變、過量暴露在強光或輻射中等影響，都有可能會形成白內障。白內障原因包括：
- 老年性白內障：自然老化是白內障最主要的原因，常見於 55 歲以後的族群；大量紫外線曝曬也會加速白內障產生。
- 代謝性白內障：糖尿病除了造成視網膜病變，血糖波動會引發滲透壓改變屈光度數，也可能導致白內障加速生成。
- 藥物性白內障：長時間使用「美國仙丹」類固醇藥物，會引起後囊下白內障。
- 併發性白內障：高度近視、青光眼、葡萄膜炎等眼科問題，或經歷過前房或視網膜手術，有較高機率合併產生白內障。
- 外傷性白內障：車禍或球類等外力撞擊眼球、尖銳物刺穿眼球前節、高熱、電擊、化學灼傷等，導致水晶體內部蛋白質變性，引起白內障。
- 先天性白內障：有些小孩於出生後就發現有白內障的情形，可能是因為遺傳、染色體異常、母體懷孕時感染發炎（TORCH infection）等，造成嬰兒患有先天性白內障。
- 續發性白內障：一到兩成白內障手術之後的病人，在 5 年之內因晶體上皮細胞活化，會發生人工水晶體後方囊袋纖維化，就是俗稱的「二次白內障」。這類型後囊混濁不須再次開刀，以釹雅克雷射（Nd:YAG laser）照光治療即可。
白內障好發年齡
根據統計，50 歲以上的台灣人約 60％ 具有白內障，60 歲以上 80％，70 歲以上更是高達 90％ 罹患白內障。近年來由於電子產品盛行、高度近視比例升高，30 至 40 歲的年輕型白內障患者也逐年增加，有年輕化的趨勢。
白內障症狀
依白內障的型態與成熟度，病患可能會經歷漸進式視力減退。
- 白內障的初期症狀包含畏光、眩光、看東西昏昏黃黃的、色彩對比度下降。
- 中期白內障吸水增厚，造成近視度數加深，反而不需要戴眼鏡就可以看到手機或書報，如同回春一般。
- 當白內障非常嚴重時，視力模糊，視力無法經由更換眼鏡做矯正，甚至瞳孔不再是黑色，而呈現白色或淡黃色，最終導致視力喪失。
白內障的自我檢查
如果覺察到視力模糊、視物昏暗，我們可以輪流遮眼，進行白內障的自我檢查：
- 對光線敏感，很怕光
- 看遠看近都模糊
- 看東西疊影、邊緣有光暈
- 看東西昏黃，色彩不飽和、不鮮豔
- 老花眼改善
- 怎麼配眼鏡都趕不上度數變化
若符合其中數項，就要特別留意是不是白內障已經形成了！
白內障如何預防
白內障是水晶體自然退化的病程，我們仍然可以透過以下方式，延緩白內障成熟的速度：
- 戴墨鏡幫眼睛防曬是預防白內障的不二法門，外出配戴太陽眼鏡或遮陽帽，尤其夏季、海邊或雪地，避免紫外線曝曬或陽光反射。
購買太陽眼鏡時應注意防曬係數與顏色。防曬係數 UV 400 代表足以阻擋 400 mm 的紫外線，基本上所有有害的紫外線波長都已經阻隔。
建議購買深黑色、深褐色、灰色的鏡片，才能均勻減少各種波長的光線。
藍色是最無法保護眼睛的鏡片顏色，因為能量強的藍光會穿透藍色鏡片，造成水晶體變性，也容易造成黃斑部病變。
- 控制體重與糖分攝取，避免血糖波動；糖尿病患者應定期量測視力與散瞳檢查。
- 謹慎使用類固醇藥品，若因疾病須長期使用類固醇，需定期接受水晶體檢查。
- 營養均衡，攝取抗氧化的天然的蔬菜水果，延緩水晶體氧化變質。
白內障有眼藥水嗎？
白內障眼藥水成份為 pirenoxine：
- Pirenoxine 可競爭拮抗而阻止色氨酸或酪氨酸的不正常代謝產物（quinones）和水晶體蛋白質硫醇基（-SH groups）結合，對抗自由基防止水晶體蛋白變性；
- 可增加水晶體的可溶性蛋白、含硫胺基酸、及穀胱甘肽（glutathione）的濃度；
- 可抑制山梨醇（sorbital）的合成，減少滲透度壓力對水晶體的損傷；
- 以及可活化水晶體囊袋陽離子幫浦功能，減少水晶體水分吸收。
研究證實 pirenoxine 能延緩白內障成熟，僅適合白內障初期患者使用，但無法讓白內障返璞歸真。若白內障已經影響視力，唯一根治方法就是進行白內障手術，置入清澈透明的人工水晶體，替換已經白濁的水晶體。
白內障治療
當白內障已成熟到影響視覺品質，無法藉由更動眼鏡度數來改善視力，且對生活造成不方便時，就建議要進行白內障開刀。手術前整體評估是相當重要的，因為視力模糊的原因百百種，醫生需詳細檢查排除是否有其他眼科疾病，例如青光眼、黃斑部病變或糖尿病視網膜病變等，並且需要精密測量各項參數，才能選擇最適合的人工水晶體形式與度數，因此建議接受完整檢查和評估再接受手術。
白內障手術是「超音波水晶體乳化手術」合併「人工水晶體植入」兩大步驟組合而成。
- 首先製造 0.2 至 0.3 公分的角膜傷口，打入人工玻璃體維持前房壓力；
- 撕除水晶體前囊袋，打水游離囊袋與白內障；
- 以超音波探頭切割並震碎水晶體，就如同把豆花打散抽吸出來，清理後囊袋；
- 置入人工水晶體，調整位置後，將多餘人工玻璃體移除。
白內障手術難度與併發症風險相對較低，不需經歷全身麻醉的風險，絕大多數可以點麻醉眼藥水就可以無痛開刀。局部麻醉者在手術過程中，保持靜止，盡量不咳嗽、噴嚏或說話，手術便能順利完成。手術整體時間約為 15 至 30 分鐘，開完刀即可回家休息，隔日再返回門診拆紗布，讓醫師觀察傷口。
白內障的健保給付與費用
白內障手術是健保的嗎？為什麼還有很多自費選擇呢？若符合年滿 55 歲以上，又矯正視力無法達 0.5 以上的成熟白內障條件，即可實行健保超音波水晶體乳化手術以及使用健保人工水晶體。目前 55 歲以下早發性白內障患者，院所會協助拍照回傳至健保署送理審核，健保署確認為白內障就可以用健保身分進行白內障手術。如果未送審通過可協助補件或自費進行手術。
白內障手術使用的器械、及基本款人工水晶體等醫材，均有健保給付，使患者負擔相對減輕。而診所檢查與排隊手術的等候時間較少，所需的部分負擔等收費標準對比醫學中心或區域醫院為低，在花費不多的情形下，仍可以享有等同醫學中心的醫療品質，與既快速又親切的服務。
水晶體該如何選擇？
人工水晶體（Intraocular lens，IOL）就是俗稱的「珠仔」，是放入眼內的人工透鏡，取代天然水晶體的度數和通透性。在二次世界大戰中，科學家觀察到某些受傷的飛行員眼中有玻璃碎片，卻沒有引起明顯的眼內發炎，於是聯想到玻璃或高分子聚合物可以維持生物相容性，同時於是發明了人工水晶體。
人工水晶體是矽膠或壓克力的透明材質，經過削切可提供需要的屈光度數，捲曲成墨西哥捲餅形狀，由 0.3 公分的小切口放入水晶體囊袋。
隨著科技進步，民眾對白內障手術的期待不只是「看得見」，還要「不戴眼鏡看遠看近都很清楚」。人工水晶體不斷推陳出新，以滿足視覺品質及生活便利的需求，有過濾紫外線或藍光、加強保護視網膜黃斑部的設計，也有矯正老花、散光、近視或遠視的效果。
人工水晶體放進去簡單，取出來相對困難，只要手術就須再次承擔感染發炎以及角膜內皮組織損傷的風險，所以人工水晶體的選擇攸關重要，是決定往後人生視覺功能與生活品質的重要抉擇。
健保人工水晶體
健保人工水晶體屬於單焦點球面型水晶體。單一焦距的設定，若需要看遠或看近，需搭配額外的眼鏡做焦距調整；球面像差在夜晚特別明顯，看東西邊緣有疊影、看路燈會有光暈。如果都在明亮處活動，夜間無駕駛需求，願意搭配老花眼鏡看電視或閱讀書報，健保人工水晶體就足以應付生活。
自費人工水晶體
自費人工水晶體屬於非球面水晶體，散光、鏡片顏色、焦距均有不同設計，張芯瑜醫師來為您一一解說。
- 黃色片：現代人長時間使用電子產品，眼睛暴露於藍光的時間增加，若選用黃色片人工水晶體，可以過濾掉多餘的藍光，保護黃斑部也提高舒適度。
- 非球面水晶體：可以減少球面像差，當夜間瞳孔較大時能減少光暈或週邊線條扭曲的情形，也可以增加色彩對比度，更趨近天然水晶體的影像品質。
- 散光片：據統計超過六成的民眾，有50度以上的角膜散光，甚至隨著年齡增加。散光的度數與角度都有可能改變。使用健保片或非球面單焦點水晶體可以矯正遠視或近視，但是無法矯正散光，術後殘留散光度數過高，會造成影像不清晰，看東西都有疊影感。雖然可在術後靠眼鏡矯正，但若直接在術中植入有散光矯正功能的水晶體，術後看遠不用戴眼鏡即可達到最佳視力，少掉眼鏡的負擔。
- 延焦段水晶體：可提供優秀的遠距離視力，同時藉由景深延展改善中距離視力，適合長時間看電腦、看電視、購物或開車看儀表板或導航的族群，在近距離時仍須搭配老花眼鏡。
- 多焦點水晶體：可以滿足同時看遠、看中、看近的需求，不用額外配戴眼鏡。雖然多焦點水晶體看起來很全能，繞射環的設計可能會降低視覺品質，也要評估夜間瞳孔大小，近距離閱讀時需有燈光輔助。
- 張力環：水晶體植入囊袋後，可能會因為囊袋收縮造成平行移位甚至側翻，形成的高階像差影像視力，所以若選擇使用自費水晶體，為了降低高階像差和接近預測的屈光度數，皆建議植入張力環以穩定囊袋。
因現代人長時間使用電腦手機，中近距離視力顯得重要，單焦水晶體已經無法滿足多數人，延焦段或多焦點水晶體可以減少眼鏡需求。但多焦水晶體對患者本身眼睛的健康程度要求較高，對術前量測及醫師手術技術要求也較高，術前需與手術醫師詳細討論術後需求及期待，溝通一定要清楚明白，才能達到術後滿意的效果。
飛秒白內障是什麼？
飛秒雷射是波長 1053 nm 的雷射光，以超短飛秒脈衝間隔 200-800 飛秒（ 1 飛秒 = 10^-15 秒），具有低總能量和高峰值功率，開啟了眼科手術的新視角。雷射光能會以光爆破作用（photodisruption）分離組織：快速膨脹的等離子體產生焦點震波，只留下了一個小的殘餘氣泡，不會傷害到周圍的結構。
白內障飛秒雷射面臨的挑戰與角膜飛秒雷射不盡相同。角膜飛秒雷射治療深度通常在表層 100 至 130 微米之間，而白內障手術則像一口深井，需要高達 7500 微米的靈活性。這種差異需要更高的脈衝能量與 5 至 10 倍的總能量。白內障飛秒雷射程式設計還需要複雜且靈活的雷射圖案，與精確可靠又快速的 OCT 即時電腦斷層掃瞄及 3D 立體成像。
飛秒雷射可提供精確且重複的切割，改善標準化流程，減少外科手術中與人為因素相關的風險，並邁向機器人輔助手術的第一步。機器與眼球對接後，飛秒雷射可自動執行最重要的三大關鍵步驟：角膜切口、水晶體前囊圓形切開和水晶體碎裂。
- 角膜切口：如同隧道出入口，位置與長度決定了術中是否安定、術後自行封閉是否良好，以及會不會影響散光結果。
- 水晶體前囊圓形切開：前囊開口的大小、中心位置和去除手工撕開時的簡歷剪力（shearing force），會決定手術流暢度、人工水晶體的中心位置和穩定性。飛秒雷射的主要優點是能夠創造一個百分之百完美圓形、直徑準確且居中的水晶體前囊袋切開。
若前囊撕開步驟失誤，會影響後續整體手術方向，甚至需要準備困難的急救措施才能完成手術。更圓、更精確、更中間的前囊開口，未來可以讓人工水晶體停留在正確位置上，讓屈光度數越貼近術前估算的數值。 - 水晶體碎裂：就如同是將豆花切碎的步驟，由飛秒雷射事前切割，便可以減少超音波乳化過程中的大量熱能，可以減少角膜內皮細胞的損傷。
減少角膜內皮細胞損失
白內障飛秒雷射相對於單純超音波乳化手術的一個潛在優勢是，透過減少超音波乳化時間（effective phacoemulsification time）和減少散逸熱能（cumulative dissipated energy），提前協助水晶體軟化，從而可能減少對角膜內皮細胞的損傷。
在早期研究顯示，白內障飛秒雷射可減少 96.2％ 的超音波乳化時間，保存了 36.1％ 的內皮細胞，也讓 30％ 的患者可以直接進入白內障吸取程序，完全不需要超音波振盪能量介入。但相反地，其他充分控制的隨機對照試驗卻沒有觀察到這兩者內皮細胞數之間的任何差別，因此美國眼科學會於 2022 年的報告中得出結論，白內障飛秒雷射和單純超音波乳化術的角膜內皮細胞損失，並沒有顯著差異。
難道飛秒雷射對於內皮細胞保護，真的一點幫助也沒有嗎？到也不至於，有一群白內障患者，可以從飛秒雷射所降低超音波乳化時間中受益。患有過熟的硬核白內障、或是前房較淺的患者，在白內障飛秒雷射後可以更快恢復視覺品質。福斯氏角膜內皮失養症（Fuchs’ endothelial dystrophy）患者，使用飛秒雷射可大幅度降低角膜內皮細胞損失，在輕度白內障的組別差異更為顯著。
減少後囊混濁產生
白內障手術後一段時間視力又下降，通常是因為殘存的晶體上皮細胞增生，變成一層纖維化的後囊混濁物阻擋視線，就是俗稱的「二次白內障」。實驗證實飛秒雷射另一項優點：飛秒雷射能量可以誘導靠近輪狀膜前囊袋開口邊緣的殘存晶體上皮細胞凋亡，所以可以消除殘餘的晶體上皮細胞，減少後囊混濁的發生。
臨床大型試驗對照
FEMCAT trial、FACT trial 和 St. Thomas study 是比較飛秒雷射輔助白內障手術和傳統超音波白內障乳化手術的大型隨機對照臨床試驗。結果顯示，無論是手術後的矯正視力、裸視、屈光結果、角膜內皮細胞損失量和手術併發症，均沒有發現兩組之間的統計學上顯著差異。只有 St. Thomas 研究發現傳統超音波白內障乳化手術組的後囊破裂率稍高（PCS 3% vs. FLACS 0％）。
總結白內障飛秒雷射
白內障飛秒雷射提供了無痛、精確、量身訂做的高階技術，優化了傳統手術中的手工限制與提升可預期性。飛秒雷射也有助於眼科醫師面對更具挑戰性的情況，如外傷性白內障、過熟的硬核白內障、較淺的前房結構、福斯氏角膜內皮失養症或者低內皮細胞數量患者。
雖然白內障飛秒雷射無法完全解決白內障手術後殘留的屈光不正或內皮細胞損失，但藉由眼科醫師術前詳細計算與術中細心且純熟的處理，搭配白內障飛秒雷射的輔助，更能增加手術安全與成功機會，達到相得益彰的最佳功效。
白內障手術後要休息多久？白內障的術後保養
白內障手術後會以紗布遮蓋患眼，隔日拆紗布看傷口時通常就可以看清楚，可維持正常生活作息，不需刻意躺平休息不動，彎腰穿鞋、坐臥、低頭都可以，不需擔心人工水晶體會掉出來。
白內障手術後，視力約需 4 週才會慢慢穩定。手術併發症機率低，但仍須仔細呵護，避免眼內感染導致失明。術後應洗淨雙手，依醫師指示正確點眼藥水、眼藥膏，避免細菌感染與眼內發炎，不同藥物應間隔 3 到 5 分鐘再點，通常是先點眼藥水，而後點眼藥膏。
術後一週是關鍵期，避免碰到生水、髒水，使用煮過的開水或是生理食鹽水做臉部與眼周清潔。待一週回診醫師檢查後，若確定沒有發炎狀況，可閉緊雙眼，小心的洗臉洗頭。游泳或泡溫泉則應先暫停，遵從醫師指示才能避免細菌感染。
白天配戴太陽眼鏡的目的最主要是避免碰撞；有些病患因之前白內障遮擋太久，所以覺得開完刀之後反而太亮，也可以太陽眼鏡逐步適應外界光線。晚上睡覺則要以膠帶貼鐵眼罩，減少不自覺地揉眼或撞擊。如果手術眼突然紅腫、疼痛、驟然視力下降、頭痛或噁心嘔吐，應立刻到診所檢查。
白內障手術是更換眼球前節的水晶體，不會治療到眼球後房的玻璃體混濁（俗稱飛蚊症）。這些飛蚊通常在白內障手術前已經存在，只是因為原本白內障混濁無法透光，所以對飛蚊感受不明顯。更換成清澈透明的人工水晶體後，會讓原本看不清楚的飛蚊更容易察覺到。
白內障手術後一段時間視力又下降，通常是因為殘存的晶體上皮細胞增生，變成一層纖維化的後囊混濁物阻擋視線，就是俗稱的「二次白內障」。處理方式很簡單，散瞳後以釹雅鉻雷射（Nd:YAG laser）將後囊增生部分打開即可，沒有傷口也不會疼痛。
白內障是人體退化的必經之途，藉由了解白內障的原因，我們可以採取預防措施，延緩白內障的發生。現代醫療品質進步，白內障成熟後也無須擔憂，藉由飛秒雷射輔助小切口的超音波白內障乳化手術，並選擇適合自己的人工水晶體，便能早日重見光明，享受自在生活。
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